Nutriclinic

FORMULÁRIO DE ANAMNESE

Preencha todos os campos de forma clara e sincera. A partir deste formulário será elaborado seus protocolo inicial

Nome *

Email *

Telefone / Whatsapp *

Data de Nascimento *

Idade *

Estado Civil *

Data de hoje *

Peso autal em jejum *

Altura (em metros) *

Hábito Intestinal (frequência que vai ao banheiro) *

Pratica atividade física? Qual? Quantas vezes na semana? *

A quanto tempo pratica essa(s) atividade física? *

Costuma fazer exercícios aeróbios? *

Sente alguma dor ou desconforto durante a atividade física? Se sim, aonde? *

Profissão? Horário de trabalho *

Quantas horas você passa sentado por dia? (Trabalho, dirigindo, jogando) *

Você sabe qual a sua pressão arterial?

Faz uso de bebidas alcoólicas? Fuma? Usa algum psicotrópico? *

Possui alguma doença? *

Algum histórico de doença familiar? Caso positivo, informe *

Utiliza algum medicamento? Qual? *

Possui alergias? (medicamento ou alimentar) Caso positivo, informe *

Descreva seus alimentos preferidos *

Descreva alimentos que não gosta *

Já fez uso de hormônios ou reposição hormonal? Descreva *

Possui plano de saúde? *

Qual seu objetivo? *

Descreva sua rotina de tarefas e alimentar (o mais detalhado possível, alimentos, suplementos, manipulados (vitaminas), etc) *

Medidas (circunferências) Biceps

Medidas (circunferências) Abdomen

Medidas (circunferências) Quadríceps

Medidas (circunferências) Panturrilha

Utilize este campo caso queira incluir alguma informação